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Ceratocone

Os avanços em Cirurgia Refrativa determinaram benefícios para o diagnóstico e tratamento de doenças da córnea, destacando-se o ceratocone. A emergência desta nova sub-especialidade dentro da Oftalmologia é relativamente conhecida.

O especialista em ceratocone deve reunir habilidades relacionadas com Córnea e Cirurgia Refrativa, entretanto, é de fundamental importância orientar adequadamente os pacientes e os familiares. Não é incomum que a falta de explicações ao se passar o diagnóstico de ceratocone, ou apenas a suspeita com base em exame complementar, traga grande ansiedade para o paciente e sua família.

O ceratocone é uma alteração da córnea cuja superfície, normalmente esférica, sofre um encurvamento na sua porção para-central inferior. A córnea então assume o formato de cone, causando distorção e embaçamento das imagens. Isto ocorre por afinamento e perda da rigidez na sua área central ou para-central. A alteração é progressiva, inicia-se geralmente na adolescência, afeta um pouco mais as mulheres do que os homens, e evolui geralmente até 30 ou 35 anos, quando há uma estabilização espontânea.

Formato cônico da córnea no Ceratocone

Formato cônico da córnea no Ceratocone

O ceratocone é indolor, não causa vermelhidão, e é geralmente bilateral, podendo ter um olho mais avançado que o outro. O alerta é dado pelo embaçamento e distorção da visão. Em geral, aparecem também miopia e astigmatismo que aumentam constantemente levando a uma troca frequente dos óculos, que deixam de fornecer uma visão adequada. A coceira nos olhos é frequente devido sua grande associação com alergia ocular. Apesar de o ceratocone poder levar a uma grande perda visual, ele não leva à cegueira.

Infelizmente, não há maneiras de prevenir o surgimento do ceratocone. Até hoje, não se sabe a causa precisa do mesmo, nem porque aparece na adolescência, ou porque estabiliza espontaneamente, mas fatores hereditários estão ligados à sua origem. O hábito de coçar os olhos deve ser evitado, pois pode contribuir para o aparecimento ou agravamento da doença, o que torna os indivíduos alérgicos mais susceptíveis.

Inicialmente, devemos então investigar e tratar qualquer alergia ou inflamação ocular. O uso de lubrificantes também é importante, pois não só melhora a qualidade da superfície ocular (ajudando a diminuir a inflamação) como também melhora a qualidade da óptica ocular. Outros tratamentos para otimizar a superfície da córnea, como o uso oral de óleo de linhaça ou vitamina C e a colocação de plug de pontos lacrimais, podem ser utilizados.

A partir daí devemos seguir duas linhas de tratamento, a primeira dedicada a melhorar a acuidade visual do paciente, e a segunda direcionada a estabilizar o ceratocone (parar a progressão).

Melhorando a acuidade visual

– Óculos e Lentes de Contato

Para ceratocones iniciais e com localização mais central, o uso de óculos normalmente é suficiente para dar uma boa acuidade visual. Para casos onde os óculos não são suficientes, a adaptação de lentes de contato é, sem dúvida, a melhor opção. Entretanto, apesar da grande evolução no material e desenho das lentes de contato, a adaptação em caso de ceratocone pode ser inviabilizada pela intolerância dos pacientes. Normalmente, estes casos exigem o uso de lentes rígidas em olhos já previamente inflamados, o que dificulta bastante a adaptação. A grande vantagem da adaptação às lentes de contato rígidas é que esta é, de todas as opções, a que fornece melhor acuidade visual (mais até que as cirurgias).

– Anel Intra-estromal

Nos casos em que nem os óculos, nem as lentes de contato permitem uma visão satisfatória, recorre-se ao tratamento cirúrgico. Neste caso, o implante de anéis intra-corneanos para melhorar as irregularidades da superfície corneana é a primeira opção. No entanto, deve ficar claro que esta cirurgia não tem o objetivo de retirar o grau do paciente, e sim regularizar a córnea para que em seguida seja possível usar óculos (ou lentes de contato) com boa acuidade visual. Outra grande vantagem do implante do anel é que, uma vez implantado, conseguimos estabilizar o ceratocone em até 90% dos casos. O implante pode ser feito de forma manual ou a laser, sendo esta segunda opção a mais eficiente, mais segura e com melhores resultados. A forma como nós implantamos os anéis intra-estromal é com o laser de femtossegundo em 100% dos casos.

– Lente Intra-Ocular Fácica

Após o implante do anel, o grau residual pode ser alto. Nestes casos há a opção de implante de uma lente intra-ocular para diminuir o grau de miopia e/ou astigmatismo. Esta é uma lente bastante sofisticada e que é introduzida no olho de forma rápida e sem dor. Neste tipo de implante não há a retirada do cristalino (diferentemente da cirurgia de catarata). Se o ceratocone for muito avançado em um dos olhos e no outro não, esta lente é uma excelente opção após o anel para corrigir a diferença de grau entre os olhos.

– Excimer Laser para ceratocone

Alguns casos podem ser selecionados para receber uma aplicação de excimer laser para regularizar a superfície corneana. Entretanto, nesta cirurgia há consumo de tecido e afinamento corneano numa córnea já previamente afinada por conta do próprio ceratocone. Por este motivo, este tema é tão controverso e o uso do excimer laser é tão restrito em ceratocone.

Estabilizando o Ceratocone

Se após o exame clínico e a tomografia de córnea for detectado que o ceratocone está progredindo, é indicado o tratamento cirúrgico para estabilizar o quadro. Caso haja indicação do anel para melhorar a visão, esta mesma cirurgia irá estabilizar a doença na maioria dos casos (90%). Caso o anel não esteja indicado, pois a acuidade visual do paciente é boa com óculos ou lente de contato, a opção é o Crosslinking.

O Crosslinking consiste na aplicação de colírio de riboflavina (vitamina B2) na córnea durante alguns minutos, seguida da aplicação de luz ultravioleta. Este procedimento aumenta as ligações de colágeno na córnea e, consequentemente, aumenta a sua resistência. Há boa probabilidade de controlar a progressão do ceratocone. Contudo, deve ficar claro que este tratamento não melhora a acuidade visual, apenas estabiliza o quadro.

Considerações

Dependendo do caso, estes procedimentos podem ser combinados em um mesmo paciente. Por exemplo, se o ceratocone continuar evoluindo após o implante do anel, é permitido o crosslinking em seguida.

Caso o ceratocone esteja muito avançado e não seja possível nenhum desses procedimentos, recorremos ao transplante de córnea. Até alguns anos atrás, esta era a única alternativa para pacientes com ceratocone. Hoje em dia, os transplantes ficam reservados como última opção.

É importante ressaltar que, após o transplante, o paciente tem uma “vida nova” que requer cuidados especiais. E o fato de ter realizado o transplante não significa que a doença não possa ocorrer novamente.

Estrabismo

Popularmente conhecido como “olho torto”, o estrabismo é a alteração ocular onde os olhos estão desalinhados e olhando para direções diferentes. O desalinhamento pode ser constante ou não. Um dos olhos pode estar na posição correta, enquanto o outro pode estar desviado para o lado do nariz, para lateral, para cima ou para baixo.

Quando olhamos um objeto, é necessário que os olhos estejam “paralelos” para que a imagem de um olho seja igual a do outro e, consequentemente, o cérebro possa fundir as duas imagens em uma só. Isto ocorre pela perfeita sincronia que há entre os músculos oculares. No estrabismo, esse sincronismo muscular desaparece, fazendo com que olho bom veja uma imagem e o desviado outra diferente, ocasionando visão dupla.

Existem várias causas para o estrabismo destacando-se entre elas a hipermetropia, miopia, catarata congênita, alterações da retina e desordens neurológicas no controle dos músculos oculares. Há, entretanto, casos em que a causa exata não está totalmente esclarecida. Acomete 2% da população e é mais comum na criança, podendo estar presente no nascimento ou surgir nos primeiros anos de vida. O estrabismo afeta de maneira semelhante tanto o sexo masculino como o feminino, sendo, em alguns casos, de caráter familiar.

Olho esquerdo desviado para dentro e para cima.

Olho esquerdo desviado para dentro e para cima.

Olho direito desviado para fora.

Olho direito desviado para fora.

No momento em que aparecer, independentemente da idade, deve-se iniciar o tratamento, pois o estrabismo não se cura sozinho. Quando o estrabismo se instala na criança, seu cérebro aprende a ignorar temporariamente a imagem do olho que está desviado para que ela não fique com visão dupla, isto é, ela fica vendo apenas pelo olho bom. O olho desviado poderá recuperar a visão se for logo tratado ou ficar permanentemente prejudicado se o tratamento tardar. O ideal é procurar uma solução antes dos 3 ou 4 anos de idade.

O tratamento recomendado irá depender da causa. Algumas vezes, a simples prescrição de óculos corrige o estrabismo, outras vezes é necessário a cirurgia, que é feita nos músculos responsáveis pelos movimentos oculares. Portanto, é importante encontrar a causa para que se possa realizar um tratamento efetivo.

Na criança, se o olho desviado não for logo tratado, a visão não se desenvolverá, podendo haver uma deficiência permanente chamada de ambliopia. Há muitas causas de ambliopia, sendo a principal o estrabismo. De cada 100 crianças, quatro são amblíopes e metade destas estrábicas. Este mal deve ser eliminado o quanto antes para que a visão possa ser recuperada.

Já no adulto, em geral, as causas são: derrame (acidente vascular), hipertensão, diabetes, traumatismo craniano ou problemas neurológicos. A primeira providência é tampar o olho estrábico para evitar o incômodo da visão dupla enquanto se analisa a possível causa e se realiza o tratamento adequado.

Glaucoma

O glaucoma é uma doença ocular que causa a degeneração do nervo óptico. O nervo óptico é formado por um feixe de fibras nervosas que tem a função de transmitir as imagens que chegam aos olhos para o cérebro.

No interior do olho existe um líquido chamado humor aquoso que é continuamente formado, e drenado na mesma proporção. Quando há qualquer obstáculo no escoamento deste líquido, ele fica “represado” dentro do olho elevando a pressão.

Ao contrário do que se imagina, quem tem pressão ocular alta nem sempre tem glaucoma. A pressão ocular normal está situada entre 10 e 20 mm de Hg. Pensava-se que a pressão ocular maior que 20 mm era a principal causadora do glaucoma, porém, há pessoas com pressão acima desta faixa que não têm glaucoma e outras com pressão na faixa normal que têm a doença. Portanto, a pressão ocular alta nem sempre é glaucoma, mas é um fator de risco importante para esta enfermidade.

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A. Nervo Óptico Normal; B. Nervo Óptico no Glaucoma (Escavação Aumentada).

No glaucoma crônico, a pessoa não sente dor, desconforto ou alteração visual, sendo, por esta razão, difícil de ser detectado. Enquanto isso, o nervo óptico se deteriora aos poucos, ocorrendo uma perda progressiva do campo visual  que, se não for tratada, levará a cegueira.

Pelo menos uma vez ao ano deve-se procurar um oftalmologista, que realizará os exames específicos para o seu diagnóstico. O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível.

Qualquer pessoa pode desenvolver glaucoma, mas o risco é maior naquelas que apresentam um ou mais dos seguintes fatores:

  • Pressão intra-ocular elevada;
  • História familiar de glaucoma;
  • Idade acima de 40 anos;
  • Uso de corticoide;
  • Raça negra;
  • Diabetes;
  • Alta miopia;
  • Alta miopia.

Exames para o diagnóstico de Glaucoma:

  • Biomicroscopia de fundo de olho;
  • Tonometria;
  • Paquimetria;
  • OCT;
  • Curva tensional diária;
  • Campo visual computadorizado;
  • Retinografia;
  • Teste de sobrecarga hídrica.

Os exames necessários para diagnosticar o glaucoma variam de caso a caso.

Ainda não há cura para o glaucoma, mas pode ser controlado efetivamente, principalmente na fase inicial. O tratamento é feito com colírios que diminuem a pressão ocular para um nível que não prejudique o nervo óptico. Este nível é determinado pelo oftalmologista. A cirurgia existe, mas não recupera a visão, ela evita  a progressão da perda visual. Seu objetivo é reduzir a pressão quando não se consegue com colírios. Quando a doença está controlada, o nervo óptico e a visão estão protegidos.