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Cirurgia Refrativa

Com mais de cem anos de história, a cirurgia refrativa apresentou, especialmente nas últimas três décadas, uma fantástica evolução, emergindo como uma reconhecida e importante sub-especialidade da Oftalmologia.

O advento da cirurgia refrativa serviu como grande estímulo para o desenvolvimento de pesquisa básica em córnea, bem como para propedêutica diagnóstica, tratamentos farmacológicos e tratamentos cirúrgicos mais eficazes. Tais avanços beneficiaram outras doenças da córnea, como o ceratocone e os transplantes de córnea. Adicionalmente, pode se considerar que a realização de procedimentos eletivos e funcionais em clientes sem doença ocular revolucionou a prática da Oftalmologia.

Os procedimentos refrativos são cirurgias eletivas (não estéticas) e têm caráter funcional para o paciente, pois são alternativas para o uso de lentes de contato ou óculos. Os níveis de satisfação do paciente são elevados, sendo baixos os índices de complicações.

Teoricamente, os procedimentos refrativos podem ser classificados em cirurgias corneanas e cirurgias e intra-oculares. Entretanto, o termo “cirurgia refrativa” se popularizou em referência as cirurgias corneanas de correção visual a laser. De forma que, atualmente, as cirurgias refrativas são os procedimentos eletivos mais realizados no mundo. Além de treinamento cirúrgico adequado, o oftalmologista que realiza esta cirurgia deve estar munido de alta tecnologia propedêutica (exames) e cirúrgica (laser de última geração) para poder oferecer ao paciente segurança e qualidade de acordo com os padrões considerados adequados.

Durante a cirurgia, o excimer laser (formado pelos gases halogênio e fluoreto de argônio-ArF) emite um feixe com uma energia ultravioleta (UV) com comprimento de onda de 193nm, que promove o remodelamento da córnea de acordo com o grau do paciente. Ocorre, então, a remoção microscópica de pequenas porções, de maneira consideravelmente precisa, com pequeno efeito térmico no tecido adjacente. Este tratamento na superfície corneana é calculado e controlado por complexos sistemas computadorizados, que permitem reduzir o grau do olho a zero, ou praticamente zero, tornando os pacientes independentes dos óculos em 99% dos casos. A plataforma dos lasers mais modernos incluem ainda os sistemas de eye-tracker, capazes de rastrear os movimentos oculares e redirecionar o feixe de laser de acordo com a posição de pontos de referência, como a pupila.

A correção visual à laser tem, tradicionalmente, o objetivo primário de corrigir os erros esféricos e cilíndricos do olho (miopia, hipermetropia e astigmatismo), os quais são chamados de aberrações de baixa ordem.

Todavia, alguns pacientes, apesar de terem visão máxima na tabela de Snelen (o famoso 20/20), referem qualidade de visão ruim após a cirurgia. Leve turvação visual, ofuscamento e halos, especialmente à noite, são as queixas mais comuns. Tais sintomas estão relacionados com outras aberrações, as de alta ordem, como o coma, o trefoil e a aberração esférica, por exemplo.

A introdução de sistemas para análise da frente de onda (wavefront), ou exame da aberrometria ocular, possibilitou entender melhor as queixas relacionadas com a qualidade da visão destes casos. Este exame é capaz de detectar e quantificar as aberrações de alta ordem possibilitando o tratamento destas pelo excimer laser.

A ligação dos dados da aberrometria, e da tomografia de córnea com o excimer laser representa a cirurgia refrativa personalizada (ou “customizada”). Atualmente, na nossa prática diária, realizamos tratamentos a laser de forma personalizada em 100% dos casos.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS: LASIK E PRK

A córnea possui cinco camadas: epitélio, camada de Bowman, estroma, membrana de Descemet e endotélio. O estroma é a camada mais espessa e corresponde a cerca de 90% do total e é nesta camada que o tratamento refrativo a laser é realizado.

Na técnica de PRK (Photorefractive Keratectomy), a foto-ablação é realizada na superfície estromal anterior (camada de Bowman e estroma anterior adjacente) após a remoção do epitélio, ou seja, na superfície corneana.

Na técnica do LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis), há necessidade da criação de um flap ou retalho lamelar, que engloba o epitélio juntamente com uma camada fina de estroma anterior. O flap é levantado, o laser é aplicado no leito estromal (um pouco mais profundo que no PRK) e, em seguida, o flap é reposicionado com excelente aderência.

Existem vantagens e desvantagens quando estas técnicas são comparadas entre si. De forma geral, o LASIK apresenta a vantagem de uma reabilitação visual mais rápida e um pós-operatório mais confortável. Entretanto, a confecção do flap apresenta riscos de complicações, as quais ocorrem em menos de 1% casos.

É fundamental uma avaliação pré-operatória completa, para determinar a melhor indicação para cada caso de acordo com as características da córnea, grau a ser tratado, além dos hábitos de vida e as necessidades de cada paciente.